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パワーストーン鑑定  申込書
氏名 (漢字) 鑑定をご希望される方のお名前をご記入ください。
 
例:彩 花子
氏名 (カナ) 例:アヤ ハナコ
性別 鑑定される方の性別  男性  女性     
生年月日    曜日生まれ
出生時間  午前  午後  時  不明な場合は「-」にして下さい。
出生場所
星座
干支
好きな色
パワーストーン
   活用方法
2つまで選択できます。

恋愛  友情  健康  仕事  金運  大願成就
自己変革  落ち着きたい時  気合いを入れたい時

選択メニューに無い場合、その他欄に100字以内でご記入下さい。
その他

お申込者の氏名 鑑定を受ける方と、お申し込み者が異なる場合、ご記入ください。
 漢字

 
カナ  
お申込者 E-MAIL 半角小文字でご記入ください。 例:jewelry@dresslegend.ne.jp
 

もう一度 E-MAIL お手数ですが、もう一度確認のためお願いします。
 

郵便番号 鑑定書お届け先の郵便番号を半角数字7桁でお書きください。
 
 例:123-4567
ご住所

鑑定書をお届けする住所をマンション名等省略せずにご記入ください。
 

鑑定書の受取人 鑑定書の受取人のお名前をご記入ください。
 

電話番号 申込者の電話番号を市外局番からご記入ください。
 

お支払い方法 銀行振込/郵便局振込  代金引換
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ご質問事項等 特に聞いてみたいこと、ご質問等がありましたらご記入ください。